Na prática: o que fazer diante da variabilidade do TSH?

No dia a dia do endocrinologista no laboratório clínico, uma das principais dúvidas é sobre a variabilidade nos valores de TSH no mesmo indivíduo, pois um conceito arraigado é o de que individualmente nosso TSH varia pouco. Mas será isso verdade?

Sabemos que a dosagem do TSH é um dos fatores principais para a avaliação da função do eixo hipófise-tireoide, e o principal controle da secreção do TSH é exercido pela alça de retroalimentação negativa dos hormônios tireoidianos.

É verdade que os níveis basais tendem a ser estáveis do ponto de vista individual, porém, algumas situações podem afetar essa estabilidade. Fisiologicamente, a secreção do TSH respeita um ritmo circadiano, com concentrações mais baixas durante a tarde, seguidas por um aumento durante a noite e um pico na primeira parte da madrugada, com redução após o início do sono. Contudo várias outras situações fisiológicas e patológicas podem alterar tanto os níveis de secreção basal quanto o controle da hipófise pela tireoide; por exemplo: a privação do sono e o exercício físico realizado à noite podem postergar a elevação do hormônio e o jejum prolongado reduz a secreção e o pico noturno de TSH¹.

Estudos na população mostram essa oscilação na prática. Meyerovitch e cols. analisaram as dosagens seriadas de TSH de 422.242 adultos aparentemente saudáveis seguidos ambulatorialmente e viram que, dos indivíduos que tiveram TSH entre 5,5 e 10 mUI/L, 62,2% normalizaram o TSH em um novo exame e, daqueles indivíduos com TSH acima de 10 mUI/L, 27,7% tiveram um segundo exame normal². Em outro estudo, numa população pediátrica de 121.052 crianças seguidas ambulatorialmente, o grupo de TSH de 5,5 a 10 mUI/L teve 73,6% de TSH normal numa segunda dosagem, enquanto para aqueles com TSH superior a 10 mUI/L a normalização ocorreu em 40% dos casos³.

Além disso, outro fator importante a se considerar é o uso de medicações: várias têm a capacidade de influenciar a regulação da secreção do TSH, como as soluções contendo iodo, amiodarona, lítio, inibidores da tirosina quinase, corticosteroides, análogos de somatostatina e agonistas dopaminérgicos⁴.

Outro ponto importante é a variabilidade dos valores do TSH nos indivíduos com hipotireoidismo que realizam reposição com hormônio exógeno⁵. As perguntas que podem ser feitas quando acontece uma variação de TSH nesses indivíduos são as seguintes:

1. Houve variação no peso do indivíduo? (Lembrando que a dose de reposição é calculada pelo peso do paciente.)

2. Como está sendo realizada a ingesta da levotiroxina?

• Está tomando a medicação em jejum e aguardando um período mínimo antes da alimentação? Alguma omissão de dose?

• Iniciou uso de outras medicações (como ferro, cálcio, inibidores de bomba de prótons, sucralfato, hidróxido de alumínio, colestiramina) com ingesta próxima à da levotiroxina?

3. Apresenta sinais ou sintomas de má absorção? (Pesquisar doença celíaca, intolerância à lactose e gastrite atrófica.)

4. Uso de medicações que aumentem o metabolismo do hormônio tireoidiano (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina e alguns inibidores da tirosina quinase)?

5. Medicações (como estrogênio oral, gonadotrofinas, mitotano e moduladores seletivos dos receptores estrogênicos) que elevem a concentração da globulina ligadora de tiroxina (TBG)? (A elevação da TBG pode levar a um aumento da fração total do T4 e aumentar a necessidade de dose de reposição.)

Dessa maneira, na presença de oscilações nos valores de TSH em um mesmo indivíduo, vários fatores fisiológicos e clínicos devem ser levados em consideração. Por essa razão, a maioria da literatura concorda que, nas situações de triagem laboratorial para doença tireoidiana, a confirmação da dosagem de TSH em uma nova amostra deve ser feita, pois a normalização das concentrações de TSH numa nova dosagem não é incomum, principalmente para valores pouco elevados.

Maria Izabel Chiamolera – clique para ver o CV Lattes

Referências

1. Roelfsema F, Veldhuis JD. Thyrotropin secretion patterns in health and disease. Endocr Rev. 2013 Oct;34(5):619-57. Doi: 10.1210/er.2012-1076. Epub 2013 Apr 10. PMID: 23575764.

2. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med. 2007 Jul 23;167(14):1533-8. doi: 10.1001/archinte.167.14.1533. PMID: 17646608.

3. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, Lebenthal Y, Phillip M, Meyerovitch J. Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1678-82. doi: 10.1210/jc.2008-2615. Epub 2009 Feb 24. PMID: 19240148.

4. Koulouri O, Moran C, Halsall D, Chatterjee K, Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;27(6):745-62. doi: 10.1016/j.beem.2013.10.003. Epub 2013 Oct 17. PMID: 24275187; PMCID: PMC3857600.

5. Stockigt J. Assessment of thyroid function: towards an integrated laboratory–clinical approach. Clin Biochem Rev. 2003 Nov;24(4):109-22. PMID: 18568049; PMCID: PMC1853349.

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