Ecos do ATA 2022: manejo do câncer de tireoide refratário ao radioiodo
O manejo do câncer de tireoide refratário ao radioiodo (CTRI) foi um dos temas abordados no 2022 Annual Meeting da ATA. O CTRI é uma entidade incomum, ocorrendo com uma incidência estimada de 4-5 casos/ano/milhão de pessoas. Dra. Kate Newbold, Dr. Bryan Haugen, Dra. Christine Spitzweg e Dra. Mimi Hu enfatizaram que, para esse grupo de pacientes, a resposta parcial e estabilização da doença em longo prazo deve ser o objetivo principal, visto que a cura é raramente alcançada.
Ainda não existe um consenso claro para definição de carcinoma de tireoide refratário ao radioiodo. Vários critérios foram discutidos e debatidos nas palestras da Dra. Christine Spitzweg e da Dra. Mimi Hu, porém a conclusão final é de que realmente existem cenários onde a somatória dos fatores, igualmente válidos, é que levam ao diagnóstico de refratariedade (Tabela 1). Dra. Mimi Hu enfatizou que o atual grande desafio é identificar qual o melhor momento para iniciar a terapia sistêmica, visto que os efeitos colaterais dessas medicações podem reduzir significativamente a qualidade de vida dos pacientes, assim como causar efeitos adversos com risco de morte. Embora níveis séricos elevados de tireoglobulina (Tg) sejam considerados sinais claros de extensão da doença, foi bem demonstrado que os pacientes não devem ser identificados como tendo doença em progressão somente através desse critério. O rápido aumento dos níveis séricos de Tg deve, no entanto, levar à realização de exames de imagem mais frequentes e abrangentes com o objetivo de identificar focos estruturais da doença.
O momento preciso no curso clínico da progressão da doença para iniciar a terapia sistêmica pode ser difícil de identificar. É por isso que o tratamento do câncer de tireoide avançado deve ser realizado de maneira ideal no contexto de uma equipe multidisciplinar e integrada.
Alguns critérios podem ser usados para avaliação de doença em progressão. O mais utilizado nos trials e guidelines são os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST). Os critérios de inclusão para os ensaios prospectivos e randomizados de sorafenibe e lenvatinibe exigiram um aumento ≥ 20% na soma dos maiores diâmetros das lesões-alvo definidas pelos RECIST durante um período de 13 meses (lenvatinibe) ou período de 14 meses (sorafenibe) ou ainda a identificação de uma nova lesão. Com base principalmente na opinião de especialistas, a guideline da American Thyroid Association de 2015 sugeriu que um aumento de 20% em um período de seis meses deve levar à consideração de terapia sistêmica. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network observaram que o ritmo da progressão da doença deve ser levado em consideração nas decisões de tratamento sem definir um tamanho de tumor ou taxa de alteração que deva solicitar o início da terapia com inibidores de tirosina quinase.
Embora as avaliações RECIST sejam a principal ferramenta para progressão da doença em ensaios clínicos, elas não são usadas na prática clínica e sua aplicação retrospectiva pode ser um desafio. Tuttle RM et al. 2017 sugeriram que, ao integrar o tamanho do tumor (diâmetro máximo) com a taxa de progressão da doença estrutural, é possível identificar o “ponto de inflexão da curva”, momento em que a progressão da doença estrutural está se tornando clinicamente significativa. Esse seria o momento ideal para o início da terapia sistêmica em pacientes ainda assintomáticos.
Dra. Mimi Hu enfatizou que, para pacientes com metástases a distância cuja doença não progride, permanece a recomendação de manter a terapia de supressão de TSH com levotiroxina com realização de exames de imagem a cada três a 12 meses (TC, 18FDG-PET/TC ou RM), com base na carga da doença e localização das lesões – um período de “watchful waiting”, conforme definiu a Dra. Maria Cabanillas.
Dra. Kate Newbold e Dr. Bryan Haugen mostraram que, quando viável, a terapia localizada deve ser usada para retardar o início de terapia sistêmica por um período. A radioterapia é frequentemente usada em pacientes com metástases ósseas dolorosas, assim como o ácido zoledrônico e denosumab. Tratamentos locais (quimioembolização, alcoolização, crioablação…) e metastasectomia também podem ser opções para pacientes com doença progressiva ou que ameacem a função do membro ou órgão.
Em relação à terapia sistêmica, Dra. Christine Spitzweg e Dra. Mimi Hu mostraram os resultados dos estudos prospectivos e randomizados com sorafenibe e lenvatinibe que levaram a aumento das taxas de resposta objetivas quando comparados ao grupo placebo e melhora significativa das taxas de sobrevida livre de progressão. No entanto, reforçaram o fato de que, até o momento, nenhum benefício de sobrevida global foi ainda demonstrado.
Dra. Mimi Hu demonstrou que, para pacientes que apresentam mutações e alterações genéticas conhecidas, a terapia-alvo (single target) pode ser indicada, inclusive como primeira linha de tratamento com bons resultados e menor incidência de efeitos colaterais quando comparados aos inibidores multikinases – “multi target”.
Tabela 1. Refratariedade ao iodo – critérios
| Doença metastática que não capta iodo radioativo no momento do primeiro tratamento com I131 |
| Capacidade de absorver RAI perdida após evidência anterior de captação |
| Captação de RAI retida em algumas lesões, mas não em outras |
| Doença metastática que progride apesar da captação substancial de RAI – avaliação de resposta pelos critérios do RECIST 1.1 |
| Doença metastática que progride apesar da captação substancial de RAI – avaliação de resposta pelos critérios do RECIST 1.1 |
| Ausência de resposta completa ao tratamento após > 600 mCi de atividade cumulativa de RAI |
| Alta absorção de 18FDG em PET/CT scan |
Referências bibliográficas
14. Network NCC. NCCN clinical practice guidelines in Oncology: thyroid carcinoma version 1. 2016 (2016).
Rosália do Prado Padovani – clique para ver o CV Lattes
imagem: iStock
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