Doenças tireoidianas subclínicas e risco cardiovascular

Este tema foi parte da grade científica do 15º Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia, realizado entre os dias 4 e 6 de maio de 2023. Abaixo, confira uma síntese da aula.

As doenças tireoidianas subclínicas são definidas por critérios bioquímicos. O hipotireoidismo subclínico (hipoSC) é diagnosticado quando os níveis de TSH estão elevados, com níveis de T4 livre normais. Pode ser subdividido em grau 1 quando o TSH é menor ou igual a 9,9 UI/L e grau 2 quando o TSH > 10 UI/L. Em populações com suficiência de iodo como a nossa, a prevalência do hipoSC gira em torno de 10%. Entretanto sabe-se que o hipoSC frequentemente reverte para eutireoidismo e que os níveis de TSH se elevam com o envelhecimento, o que sugere que esse dado pode estar superestimado. De qualquer forma, sabe-se que o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é altamente sensível a mínimas reduções de T4L, o que justifica o aumento da secreção de TSH que leva a esse diagnóstico. As principais causas do hipoSC são a tireoidite crônica linfocítica ou a reposição inadequada de levotiroxina em pacientes com hipotireoidismo franco.

O hipertireoidismo subclínico (hiperSC) é diagnosticado quando os níveis de TSH encontram-se baixos (< 0,4 mUI/L) com níveis de T4 livre normais. Ao contrário do hipoSC, o hiperSC tende a evoluir para hipertireoidismo franco frequentemente, principalmente se o TSH estiver abaixo de 0,1 mUI/L. Também apresenta uma subclassificação em hiperSC leve se o TSH estiver entre 0,4 e 0,1 mUI/L e hiperSC grave se TSH < 0,1 mUI/L. Na maioria dos casos, trata-se de doença de Graves ou bócio multinodular/uninodular tóxico. Entretanto pode ocorrer devido a uso de algumas medicações como dopamina, altas doses de glicocorticoides, dobutamina, análogos de somatostatina etc., nos casos de doença do eutireoidiano doente, no primeiro trimestre da gestação, doenças psiquiátricas e pessoas com ascendência africana.

O hipoSC leva à aterosclerose por ação indireta nos vasos sanguíneos através do aumento dos níveis de colesterol e triglicérides e da pressão arterial, mas também diretamente devido à inflamação do endotélio, causando estresse oxidativo, que oxida o LDL e forma o ateroma. O hiperSC, por sua vez, não parece ter uma ação direta nos níveis de colesterol e triglicérides, apesar de estudos sugerirem que o hipertireoidismo leve à aceleração do processo de oxidação do LDL. Sua influência no risco cardiovascular parece estar mais relacionada à disfunção endotelial, através da liberação de citocinas inflamatórias, aumento da pressão arterial e falência cardíaca devido aos efeitos cronotrópicos e inotrópicos dos hormônios tireoidianos (Tabela 1).

Tabela 1. Efeitos das doenças tireoidianas subclínicas nos fatores de risco cardiovascular

Fator de risco	HiperSC	HipoSC
Dislipidemia	Aceleramento da oxidação do LDL	Aumento do LDL e dos níveis totais de colesterol
Hipertensão	Provável aumento da pressão diastólica	Hipertensão diastólica
Disfunção endotelial	Aumento da espessura íntima-média das carótidas	Prejuízo da vasodilatação dependente do endotélio e aumento da rigidez arterial
Trombogenicidade	Aumento do fibrinogênio	Incerto
Disfunção cardíaca e alterações estruturais	Aumento da frequência cardíaca e da massa do ventrículo esquerdo	Disfunção sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo

Focando em dislipidemia, sabemos que os hormônios tireoidianos estão intimamente envolvidos no metabolismo lipídico. Nesse contexto, o hipoSC é responsável pela redução da expressão dos receptores de LDL no fígado e da atividade da colesterol-alfa-mono-oxigenase, a enzima que quebra o colesterol, aumentando o colesterol total, principalmente LDL, mas também os triglicérides.

De fato, novas formas de análise dos lípides que avaliam as subfrações de cada grupo de lipoproteínas — como VAP (vertical autoprofile) e espectroscopia por ressonância nuclear magnética — conseguem demonstrar que, mesmo em casos de níveis de colesterol sérico normais, há uma diferença na distribuição das subfrações de lipoproteínas. Nos estudos recentes do grupo ELSA-Brasil, pudemos observar que, nos casos de hipoSC, ocorre um aumento nas partículas muito grandes e muito pequenas das lipoproteínas ricas em triglicérides, que são consideradas mais aterogênicas, além de uma diminuição da subfração “protetora” do HDL, composta por suas partículas pequenas. Em relação ao LDL, parece haver uma redução do tamanho das partículas conforme aumenta o TSH, tornando-se menores e mais densas.

No hiperSC, a concentração das lipoproteínas ricas em triglicérides de tamanho muito pequeno está reduzida em comparação ao eutireoidismo, assim como a concentração da subfração “mais aterogênica” do HDL (HDL-p grande). Entretanto estudos in vivo sugerem que, apesar de níveis normais do LDL e suas subfrações, há um aceleramento da oxidação dessas partículas, o que é considerado o início do processo aterosclerótico.

Em relação à hipertensão arterial, sabe-se que os hormônios tireoidianos agem na vasculatura e no coração através de vias gênicas nucleares e vias não clássicas. Os efeitos cronotrópicos e inotrópicos no coração levam à vasodilatação sistêmica e diminuição da resistência vascular periférica.

Além disso, há uma ação no sistema nervoso central, que permite também uma regulação autonômica. O hipoSC geralmente leva a diminuição de genes nos cardiomiócitos, acarretando efeito cronotrópico negativo e gerando baixo débito cardíaco. Em conjunto com as ações nas artérias periféricas (hipercolesterolemia, inflamação e disfunção endotelial), formando placas ateroscleróticas, o hipoSC ocasiona hipertensão arterial.

Já o hiperSC causa hipertensão arterial devido à ativação de genes nos cardiomiócitos, resultando em efeito cronotrópico positivo e aumento do débito cardíaco. Somando-se à redução da resistência vascular periférica pela vasodilatação, à rigidez arterial e aos efeitos renais causadores de aumento do volume sanguíneo, a consequência é o aumento da pressão arterial.

Outro fator de risco cardiovascular importante que pode ser agravado pelas doenças tireoidianas subclínicas é o diabetes mellitus. A maioria dos estudos concorda que o aumento do TSH ou queda do T4 livre estão associados a maior risco de incidência de diabetes ao longo dos anos.

Já foi demonstrada também uma associação entre níveis de TSH e mortalidade por todas as causas em uma curva em J, onde valores muito baixos de TSH e valores mais elevados podem conferir maior risco de mortalidade. Em relação ao hipoSC, há maior risco de eventos cardíacos coronarianos quando o hipoSC é considerado grave, em contraste com o risco de maior mortalidade por AVC, que foi maior no hipoSC leve de acordo com metanálise recente. Em relação à mortalidade cardiovascular coronariana, tanto o hipoSC leve quanto o grave foram responsáveis pelo aumento do risco. Uma metanálise sobre o hiperSC demonstrou que há aumento de risco de mortalidade geral e cardiovascular quando comparado ao eutireoidismo.

Em resumo, as doenças tireoidianas subclínicas têm papel importante no risco cardiovascular: o hipoSC através da dislipidemia, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca e o hiperSC pela doença arterial coronária e insuficiência cardíaca. Ambos aumentam a incidência de mortalidade cardiovascular. Portanto é importantíssimo prestar um cuidado individualizado aos pacientes com doenças tireoidianas subclínicas, principalmente os mais idosos e com quadros mais graves.

Referências

Biondi, 2019
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Chaker, 2016
Birck, 2022
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Por Carolina Castro Porto Silva Janovsky – Clique para ver o CV Lattes

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