Como abordar o sistema endócrino em pacientes submetidos ao tratamento de câncer na infância: foco na função gonadal
Esse foi o tema de uma das sessões do Encontro com o Professor, do 15º COPEM, cuja síntese da aula você confere abaixo.
Ao olhar o número crescente de sobreviventes após tratamento de câncer na infância em todo o mundo, a fertilidade e a necessidade de reposição hormonal são assuntos de preocupação por parte de profissionais de saúde e pacientes, ficando clara a importância de discutir mais profundamente esses temas nos congressos de Endocrinologia e dar destaque ao papel do endocrinologista que acompanha essa população nos hospitais oncológicos.
O progresso nas modalidades de tratamento e o melhor entendimento da doença resultam em um aumento da sobrevida desses pacientes. No entanto, a cura tem seu preço… Com a maior sobrevida, surgem os efeitos tardios da doença, sendo os endócrinos de importância especial pela sua prevalência, morbidade e significativo comprometimento da qualidade de vida. Tais efeitos devem ser entendidos como uma interação sinérgica entre fatores inerentes ao paciente, à doença, sua influência com o ambiente e o tratamento empregado, seja cirurgia, seja quimioterapia (QT) e/ou radioterapia (RT).
Os principais efeitos tardios endócrinos incluem: disfunção hipotalâmico-hipofisária (deficiência de hormônio do crescimento (GH) e dos demais hormônios adeno-hipofisários, além de puberdade precoce), anormalidades tireoidianas (hipotireoidismo primário e câncer de tireoide), doença óssea, anormalidades metabólicas (obesidade, resistência à insulina e componentes da síndrome metabólica) e disfunção gonadal.
A RT é uma modalidade de tratamento fundamental em alguns tipos de câncer e considerada a vilã, responsável pela ocorrência da maior parte das complicações endócrinas. Seu efeito é dose, tempo e sítio dependente. Doses de RT cranial acima de 30 Gy são consideradas elevadas, empregadas no tratamento da maioria dos tumores de sistema nervoso central (SNC), e invariavelmente resultam em deficiência de GH em até cinco anos. A deficiência de GH é sempre a mais precoce e importante secundária à RT, seguida da deficiência de gonadotrofinas (hormônios luteinizante e folículo-estimulante – LH e FSH) e hormônio tireoestimulante (TSH), e raramente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
Ao abordar o efeito do tratamento do câncer infantil sobre as gônadas, é preciso primeiro entender a diferença estrutural entre o testículo e o ovário e seu comportamento ou resposta aos agravos do tratamento, QT ou RT. As gônadas têm dois compartimentos: um produtor de hormônio e a porção germinativa, responsável pela fertilidade. No sexo masculino, esses compartimentos são bastante independentes, o que não ocorre no sexo feminino. Isso explica por que o testículo é mais resistente à ação do tratamento, sendo o compartimento Leydig, no geral, preservado, com pacientes evoluindo a puberdade espontaneamente, sem necessidade de reposição hormonal, em detrimento de Sertoli, resultando em prejuízo da fertilidade. Nas mulheres, ocorre a lesão dos dois compartimentos, resultando na disfunção hormonal e infertilidade.
O paciente de risco para disfunção gonadal e/ou infertilidade é aquele que recebe QT com drogas gonadotóxicas (alquilantes, representadas pela ciclosporina), em associação à RT na região da pelve e/ou a irradiação de corpo inteiro (do inglês total body irradiation – TBI) para tratamento de sarcomas ou outros tumores localizados na região da pelve, ou ainda no condicionamento do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH).
O seguimento é realizado por meio da dosagem de esteroides sexuais dos pacientes de risco e a reposição hormonal deve ser realizada em idade apropriada, assim como a orientação em relação à fertilidade.
O exame considerado padrão-ouro para avaliar fertilidade no sexo masculino é o espermograma. Já no sexo feminino existem diversos marcadores para avaliar a reserva ovariana, sendo mais utilizados a contagem de folículos antrais pré-ovulatórios (AFC) e o hormônio antimülleriano (AMH).
A preservação da fertilidade é um assunto que deve ser discutido com pacientes e suas famílias, envolvendo diversos aspectos éticos e religiosos, especialmente em uma população pediátrica. Existem várias técnicas que dependem do sexo, época da puberdade, doença e tempo de tratamento, mas o ideal é ser oferecida antes do início de qualquer terapia, embora nem sempre seja possível. A maioria dos procedimentos não é coberta pelo SUS e depende de uma equipe multiprofissional. O oncologista frequentemente se sente desconfortável ou tem pouco treinamento para discutir esse assunto com pacientes e famílias, além da urgência de iniciar o tratamento. Uma questão bastante importante ao falar em criopreservação de tecido ovariano ou testicular e que merece cuidado é que esses órgãos são considerados santuários para as doenças linfoproliferativas, ou seja, podem sofrer infiltração por células cancerígenas.
Em conclusão, é importante reconhecer precocemente os efeitos tardios do câncer e seu tratamento, para que sejam realizados uma abordagem e tratamento corretos, visando melhora da qualidade de vida. E com relação às gônadas e fertilidade, fica clara a necessidade de dar mais informações aos pacientes e profissionais de saúde, assim como incluir essa discussão como uma necessidade nos serviços de saúde que cuidam dessa população de pacientes.
Referências
2. Siviero-Miachon AA, Alves-Junior PAG, Spinola-Castro AM, Bordallo MAN. Recommendations for screening and management of endocrinopathies after pediatric hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Bone Marrow Transplantation and Cellular Therapy (JBMTCT). 2023;4:58-61.
Por Adriana Aparecida Siviero Miachon – Clique para ver o CV Lattes
imagem: iStock
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