O sobrevivente de câncer infantil – os novos desafios endócrinos na vida adulta

O aumento da sobrevida de crianças e adolescentes com câncer representa uma das grandes conquistas da oncologia moderna. O melhor entendimento da doença, associado ao avanço das modalidades terapêuticas — como quimioterapia, radioterapia, transplante de células-tronco hematopoéticas, imunoterapia e novas terapias-alvo — permitiu que um número crescente de pacientes alcançasse a vida adulta após o tratamento oncológico.

Essa conquista, no entanto, trouxe um novo desafio para a prática clínica: o acompanhamento de uma população adulta formada por sobreviventes de câncer infantil, muitos deles com efeitos tardios decorrentes da doença e do tratamento. Entre essas repercussões, as endocrinopatias ocupam lugar de destaque.

Em minha aula para o EBEP 2026, parto de um caso clínico emblemático: uma mulher de 23 anos, sobrevivente de leucemia linfoblástica aguda, submetida a transplante de células-tronco hematopoéticas, quimioterapia alquilante e irradiação corporal total. Ao longo da evolução, a paciente apresentou baixa estatura, ganho ponderal, fadiga, sarcopenia e infertilidade. A pergunta central proposta é: quem deve acompanhar essa paciente?

Mais da metade dos pacientes tratados por câncer na infância e adolescência desenvolverá algum efeito tardio relacionado ao tratamento. Desses efeitos, uma parcela significativa corresponde a alterações endócrinas. Por isso, o endocrinologista tem papel central no cuidado de longo prazo desses sobreviventes.

As manifestações dependem da interação entre a doença de base, o tipo de tratamento recebido, a dose e o sítio da radioterapia, o uso de quimioterápicos específicos, o ambiente em que o paciente está inserido e seu estilo de vida. Além disso, muitas endocrinopatias são progressivas e podem surgir anos ou décadas após o término do tratamento oncológico.

Entre as alterações possíveis estão disfunções hipotálamo-hipofisárias, deficiência de hormônio de crescimento, múltiplas deficiências adeno-hipofisárias, puberdade precoce, obesidade, síndrome metabólica, hipotireoidismo primário, câncer de tireoide, disfunção gonadal, infertilidade, baixa massa óssea, resistência à insulina, diabetes mellitus e risco cardiovascular aumentado. Também devem ser consideradas as diferenças entre homens e mulheres diante dessas repercussões.

Radioterapia: impacto dose e tempo dependente

A radioterapia permanece como um dos principais fatores associados aos efeitos tardios endócrinos. Seus impactos são dose e tempo dependentes e variam conforme a região irradiada. A exposição pode envolver radioterapia craniana ou cranioespinhal, frequentemente utilizada em tumores do sistema nervoso central; radioterapia cervical, como em linfomas de Hodgkin; irradiação gonadal, em alguns sarcomas; e irradiação corporal total, empregada no condicionamento de muitos transplantes de células-tronco hematopoéticas.

Essas exposições podem comprometer diferentes eixos hormonais e exigir rastreamento prolongado. O risco não se encerra com o término da terapia oncológica nem com a entrada na vida adulta.

Crescimento, transição e deficiência de GH

Na fase de transição — período que se inicia ao final do crescimento linear e se estende até a vida adulta jovem, em torno dos 24 ou 25 anos — a deficiência de hormônio de crescimento pode persistir. Um dos pontos discutidos é a necessidade, ou não, de reteste nesses pacientes.

Há duas perspectivas na literatura. Alguns autores consideram que pacientes com fator de risco bem estabelecido, como radioterapia craniana, poderiam ser dispensados do reteste. Outros defendem a reavaliação, uma vez que os pontos de corte para deficiência de GH diferem entre infância e vida adulta.

A discussão é relevante porque a não reposição de GH no adulto pode acarretar repercussões metabólicas. Para além da estatura, o hormônio de crescimento tem efeitos sobre composição corporal, pressão arterial, distribuição de gordura, massa magra, perfil lipídico e aquisição de massa óssea. A reposição pode contribuir para redução da adiposidade abdominal, aumento da massa magra, melhora de LDL-colesterol e suporte à saúde óssea.

No contexto brasileiro, há ainda uma limitação prática: no Sistema Único de Saúde, pacientes a partir dos 18 anos são considerados adultos, o que pode restringir a dose disponível para uso nessa fase de transição.

Tireoide: rastreamento deve ser prolongado

A tireoide é outro órgão de atenção no seguimento desses pacientes. Sobreviventes expostos à radioterapia podem desenvolver hipotireoidismo primário por lesão direta ou indireta da glândula, além de apresentarem risco aumentado de câncer de tireoide.

O rastreamento deve ser de longo prazo, pois tanto o hipotireoidismo quanto o câncer tireoidiano podem surgir décadas após a radioterapia, inclusive 20 ou 30 anos depois da exposição. Esse dado reforça a necessidade de manter o paciente vinculado a uma linha de cuidado mesmo após a alta oncológica.

Gônadas, fertilidade e qualidade de vida

A disfunção gonadal e a infertilidade também fazem parte dos desafios endócrinos tardios. A quimioterapia alquilante é reconhecidamente gonadotóxica, e a radioterapia pode produzir efeitos distintos conforme o sítio e a dose de exposição.

Em alguns pacientes, pode haver necessidade de indução puberal e terapia hormonal de manutenção, com impacto direto sobre qualidade de vida, saúde sexual, composição corporal e aquisição de massa óssea.

Um ponto essencial é diferenciar função hormonal e fertilidade. No homem, essa distinção é mais evidente, uma vez que a gônada é compartimentada e o compartimento produtor de hormônios e o germinativo são bem individualizados. Na mulher, essa distinção é menos clara, pois há maior interdependência entre os componentes hormonal e germinativo. Essa diferença ajuda a explicar respostas distintas das gônadas masculinas e femininas às agressões decorrentes da quimioterapia e da radioterapia.

Metabolismo, massa óssea e risco cardiovascular precoce

O sobrevivente de câncer infantil é considerado paciente de risco para alterações metabólicas. Ganho de peso, obesidade, adiposidade, resistência à insulina, diabetes mellitus e outros componentes da síndrome metabólica podem surgir ao longo do seguimento.

Outro ponto de atenção é o risco de aterosclerose acelerada e doença cardiovascular precoce. Embora o risco seja considerado precoce por ocorrer antes dos 55 anos, ele se torna epidemiologicamente mais evidente a partir dos 30 anos de idade. Nesse contexto, devem ser avaliadas também outras deficiências hormonais, como deficiência de GH e hipogonadismo, além do histórico de radioterapia craniana.

Além disso, esses pacientes apresentam risco aumentado de baixa massa óssea. Embora alguns tipos de câncer e determinadas terapias predisponham mais intensamente a esse desfecho, a vigilância da saúde óssea deve integrar o acompanhamento.

Da clínica pediátrica para a clínica de adultos

A transição do cuidado pediátrico para o cuidado adulto permanece um dos principais gargalos na assistência ao sobrevivente de câncer infantil. A decisão sobre qual paciente transferir, quando transferir e para onde encaminhar nem sempre é simples.

Em muitos serviços pediátricos, a alta ocorre após os 18 anos, especialmente porque o SUS deixa de custear esses pacientes como pediátricos. No entanto, a idade cronológica nem sempre coincide com estabilidade clínica, maturidade do paciente ou organização adequada da rede de seguimento.

Por outro lado, muitos serviços de oncologia de adultos não se sentem preparados para receber sobreviventes de câncer infantil, pois estão mais familiarizados com neoplasias da vida adulta, como câncer de mama, próstata e intestino, e menos habituados às sequelas tardias de tratamentos realizados na infância.

Outro desafio é que muitos pacientes tratados em idade muito precoce desconhecem detalhes da própria doença, do tratamento recebido e dos riscos tardios associados. São adultos jovens que estudam, trabalham e têm vida social ativa, mas nem sempre carregam consigo informações clínicas suficientes para orientar o seguimento.

Nesse cenário, a caderneta do sobrevivente, desenvolvida pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE), surge como ferramenta relevante para registrar o histórico da doença, os tratamentos realizados e as recomendações de rastreamento. O objetivo é facilitar o acesso a essas informações, inclusive por médicos da atenção primária.

Modelos de seguimento e organização do cuidado

Pacientes com baixo risco de endocrinopatias, ou com alterações mais simples de manejar, podem ser acompanhados na atenção primária, desde que haja orientação clara sobre histórico terapêutico e rastreamento necessário. Já pacientes com risco moderado a grave devem ser encaminhados a serviços de endocrinologia de adultos com experiência no seguimento dessa população.

A perda de seguimento é um problema importante. Ao deixar o hospital oncológico pediátrico, muitos pacientes deixam de ter acompanhamento estruturado, e intercorrências relacionadas às sequelas tardias podem não ser reconhecidas oportunamente.

Uma boa transição exige organização dos serviços, modelo de cuidado definido, equipe multidisciplinar e planejamento progressivo. O ideal é que a passagem para o cuidado adulto seja preparada com antecedência e inclua avaliação do risco de recidiva da doença de base, segunda neoplasia e risco cardiovascular. Esses dois últimos pontos — segunda neoplasia e risco cardiovascular — são particularmente relevantes no seguimento de longo prazo.

Também é necessário abordar fertilidade de forma especializada, construir protocolos locais compatíveis com a realidade do SUS, integrar registros clínicos, utilizar instrumentos como a caderneta do sobrevivente e fortalecer iniciativas colaborativas, como o CEECI — Ciranda de Estudos Endocrinológicos pelo Câncer Infantil.

Modelo Ideal

Uma linha de cuidado para toda a vida

A trajetória do sobrevivente de câncer infantil deve ser compreendida como uma linha do tempo, com necessidades que variam conforme a faixa etária. As endocrinopatias podem persistir ou surgir muito tempo após o término do tratamento oncológico.

Na infância, o olhar deve estar voltado ao crescimento. Na adolescência, às gônadas, puberdade e metabolismo. No adulto jovem, à tireoide, fertilidade, composição corporal e alterações metabólicas. Na vida adulta, ganham relevância o risco cardiovascular, a saúde óssea, a fertilidade, o metabolismo e a vigilância para segundas neoplasias.

O “preço da cura” não deve ser entendido como inevitabilidade, mas como um chamado à organização do cuidado. O aumento da sobrevida exige que pediatras, endocrinologistas pediátricos, endocrinologistas de adultos, oncologistas, atenção primária e equipes multidisciplinares atuem de forma integrada. Para essa nova população de adultos sobreviventes de câncer infantil, a continuidade do acompanhamento é tão importante quanto o sucesso do tratamento inicial.

O tema deste artigo foi aula do curso de imersão do 10º
Encontro Brasileiro de Endocrinologia Pediátrica – EBEP 2026, que aconteceu
de 23 a 25 de abril, em Brasília.

Adriana Siviero-Miachon – clique para ver o CV Lattes