Na prática: o que fazer diante da variabilidade do TSH?
No dia a dia do endocrinologista no laboratório clínico, uma das principais dúvidas é sobre a variabilidade nos valores de TSH no mesmo indivíduo, pois um conceito arraigado é o de que individualmente nosso TSH varia pouco. Mas será isso verdade?
Sabemos que a dosagem do TSH é um dos fatores principais para a avaliação da função do eixo hipófise-tireoide, e o principal controle da secreção do TSH é exercido pela alça de retroalimentação negativa dos hormônios tireoidianos.
É verdade que os níveis basais tendem a ser estáveis do ponto de vista individual, porém, algumas situações podem afetar essa estabilidade. Fisiologicamente, a secreção do TSH respeita um ritmo circadiano, com concentrações mais baixas durante a tarde, seguidas por um aumento durante a noite e um pico na primeira parte da madrugada, com redução após o início do sono. Contudo várias outras situações fisiológicas e patológicas podem alterar tanto os níveis de secreção basal quanto o controle da hipófise pela tireoide; por exemplo: a privação do sono e o exercício físico realizado à noite podem postergar a elevação do hormônio e o jejum prolongado reduz a secreção e o pico noturno de TSH1.
Estudos na população mostram essa oscilação na prática. Meyerovitch e cols. analisaram as dosagens seriadas de TSH de 422.242 adultos aparentemente saudáveis seguidos ambulatorialmente e viram que, dos indivíduos que tiveram TSH entre 5,5 e 10 mUI/L, 62,2% normalizaram o TSH em um novo exame e, daqueles indivíduos com TSH acima de 10 mUI/L, 27,7% tiveram um segundo exame normal2. Em outro estudo, numa população pediátrica de 121.052 crianças seguidas ambulatorialmente, o grupo de TSH de 5,5 a 10 mUI/L teve 73,6% de TSH normal numa segunda dosagem, enquanto para aqueles com TSH superior a 10 mUI/L a normalização ocorreu em 40% dos casos3.
Além disso, outro fator importante a se considerar é o uso de medicações: várias têm a capacidade de influenciar a regulação da secreção do TSH, como as soluções contendo iodo, amiodarona, lítio, inibidores da tirosina quinase, corticosteroides, análogos de somatostatina e agonistas dopaminérgicos4.
Outro ponto importante é a variabilidade dos valores do TSH nos indivíduos com hipotireoidismo que realizam reposição com hormônio exógeno5. As perguntas que podem ser feitas quando acontece uma variação de TSH nesses indivíduos são as seguintes:
1. Houve variação no peso do indivíduo? (Lembrando que a dose de reposição é calculada pelo peso do paciente.)
2. Como está sendo realizada a ingesta da levotiroxina?
- Está tomando a medicação em jejum e aguardando um período mínimo antes da alimentação? Alguma omissão de dose?
- Iniciou uso de outras medicações (como ferro, cálcio, inibidores de bomba de prótons, sucralfato, hidróxido de alumínio, colestiramina) com ingesta próxima à da levotiroxina?
3. Apresenta sinais ou sintomas de má absorção? (Pesquisar doença celíaca, intolerância à lactose e gastrite atrófica.)
4. Uso de medicações que aumentem o metabolismo do hormônio tireoidiano (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina e alguns inibidores da tirosina quinase)?
5. Medicações (como estrogênio oral, gonadotrofinas, mitotano e moduladores seletivos dos receptores estrogênicos) que elevem a concentração da globulina ligadora de tiroxina (TBG)? (A elevação da TBG pode levar a um aumento da fração total do T4 e aumentar a necessidade de dose de reposição.)
Dessa maneira, na presença de oscilações nos valores de TSH em um mesmo indivíduo, vários fatores fisiológicos e clínicos devem ser levados em consideração. Por essa razão, a maioria da literatura concorda que, nas situações de triagem laboratorial para doença tireoidiana, a confirmação da dosagem de TSH em uma nova amostra deve ser feita, pois a normalização das concentrações de TSH numa nova dosagem não é incomum, principalmente para valores pouco elevados.
Maria Izabel Chiamolera – clique para ver o CV Lattes
imagem: iStock
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Excelente