Estatinas: uma revisão para a prática clínica

Mais de 25% dos adultos acima de 40 anos de idade, residentes nos Estados Unidos, usam estatinas. Os sintomas musculares associados à estatina chegam a 10%-20%. Escolher estatinas sabiamente pode ser uma boa estratégia para reduzir os efeitos colaterais e melhorar a adesão. A revisão Choosing statins: a review to guide clinical practice visa racionalizar o tratamento com estatinas, considerando o perfil de risco cardiovascular e a presença de significativas comorbidades, bem como as interações medicamentosas.

Risco de diabetes tipo 2 (DM2)

Estima-se que o risco de desenvolver diabetes seja  de 10% -11%, sendo que este risco é maior em associação com o aumento da idade, da glicemia em jejum e com a presença de síndrome metabólica. As estatinas mais potentes — atorvastatina e rosuvastatina — foram mais firmemente associadas a aumentos no risco de DM2. A pravastatina e a pitavastatina parecem ter menor impacto no metabolismo da glicose. Quanto maior o risco cardiovascular, mais importante é o uso de estatinas de alta intensidade, apesar de potencial piora do controle glicêmico. Assim, não é recomendado deixar de usar as estatinas de alta potência com receio de causar diabetes em pacientes de alto e muito alto risco.

Outra importante população na qual é essencial avaliar o uso de estatinas é aquela com imunodeficiência pelo vírus HIV. Nessa população, a dislipidemia é observada em até 80% dos indivíduos e observa-se também maior risco de enfarte do miocárdio. O risco é ainda maior na vigência da terapêutica antirretroviral. Tem sido demonstrado que as estatinas reduzem a mortalidade em pessoas que vivem com HIV. No entanto, os medicamentos antirretrovirais utilizam a mesma via de eliminação que a maioria das estatinas, e assim o uso concomitante de estatinas e medicamentos antirretrovirais pode resultar em interações medicamentosas com maior risco de eventos adversos como rabdomiólise e insuficiência renal. Assim, torna-se necessário fazer ajustes de doses no uso de atorvastatina, rosuvastatina, fluvastatina e pravastatina e terapia antirretroviral. A pitavastatina é a única estatina sem interações medicamentosas significativas e necessidade de ajustes de dose.

Pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam risco aumentado de mortalidade cardiovascular, que é proporcional à queda na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) e o aumento da albuminúria. A dislipidemia também é um importante fator de risco para doença cardiovascular em pacientes com DRC. Em pacientes com DRC que não se encontram em diálise, são observadas reduções no número dos principais eventos cardiovasculares com o uso das estatinas, que são proporcionais às reduções nos níveis de LDLc. Esse benefício conferido pelas estatinas diminui com o declínio da eTFG, especialmente em pacientes nos estágios finais de DRC e em pacientes em diálise. Algumas estatinas reduzem a proteinúria. Atorvastatina, pitavastatina e pravastatina podem reduzir a albuminúria, o que pode retardar a progressão da doença renal, como já demonstrado com o uso da atorvastatina.

Existem, entretanto, controvérsias quanto à eficácia das estatinas na prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes submetidos a tratamento dialítico. Pacientes já em diálise não se beneficiam de iniciar o tratamento com estatina. No entanto, diretrizes brasileiras de prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes recomendam não suspender os tratamentos com estatinas ao iniciar a diálise, nos pacientes que já usam estatinas.

Em um estudo de coorte retrospectivo, pacientes que usavam estatinas e continuaram a usá-las por pelo menos seis meses durante o primeiro ano de diálise tiveram menor risco de morte e de eventos cardiovasculares fatais durante os 12 meses subsequentes em comparação com pacientes que descontinuaram o uso. Como a maioria das estatinas é de excreção renal, à medida que a função renal deteriora, há necessidade de se fazer ajustes nas doses destes medicamentos para evitar eventos adversos. A doença cardiovascular é uma das principais causas de morte em receptores de transplante renal (RTR), e os estudos apoiam o benefício da estatina nos resultados cardiovasculares, apesar do alto risco de interações medicamentosas nessa população, especialmente naqueles tratados com ciclosporina. Recomenda-se que as doses de estatinas a serem utilizadas sejam menores do que as usuais. Mesmo nos pacientes que sofreram transplante cardíaco, o uso de estatinas, particularmente o uso da pravastatina, foi associado à menor mortalidade”. Em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e redução da fração de ejeção, as estatinas podem não ser úteis, podendo, entretanto, melhorar alguns desfechos clínicos, incluindo mortalidade por todas as causas, em pacientes com IC e fração de ejeção preservada.

Doença hepática

A hepatotoxicidade das estatinas em pacientes com função hepática normal é rara e imprevisível. Sua incidência de 1,2 episódio /100000 está relacionada ao uso de maiores doses. Pacientes com NAFLD/NASH que apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares podem se beneficiar da terapia com estatinas. A cirrose descompensada e a insuficiência hepática aguda são contraindicações formais para o uso de estatinas.

Na população idosa, embora possa haver redução com significância estatística no risco relativo de eventos cardiovasculares com o uso de estatinas, a redução absoluta do risco é pequena e não se observa redução na mortalidade. A magnitude do benefício em idosos é atenuada devido ao aumento da presença de comorbidades importantes como IC, que estão frequentemente presentes e não se beneficiam das estatinas. Embora possa ocorrer efeitos adversos, as estatinas são consideradas seguras em idosos, e os efeitos são geralmente leves e raramente perigosos. No entanto, os médicos devem fazer uma avaliação cuidadosa de possíveis interações medicamentosas em pacientes que recebem vários medicamentos e ponderar os benefícios clínicos potenciais versus os riscos da adição de uma terapia com estatinas. Ao prescrever estatinas, deve-se primeiro considerar o benefício potencial no risco cardiovascular, sendo possível ajustar as doses para as condições clínicas visando a segurança.

Maria Teresa Zanella — clique para ver o CV Lattes

Referência:

Choosing statins: a review to guide clinical practice

imagem: iStock