Ecos do BRADOO 2022: fragilidade óssea

Realizado no Rio de Janeiro, o 10º BRADOO (Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometabolismo) marcou o retorno do encontro presencial. O programa científico deste ano destacou temas de alto interesse da atualidade, como o tratamento sequencial da osteoporose, descontinuação do uso de denosumabe, diagnóstico e manejo da osteossarcopenia, senescência celular e osteoporose, além de saúde óssea em situações especiais como doença renal crônica, diabetes, infância, veganismo, transgêneros e portadores de HIV.

Abaixo, segue um resumo de quatro tópicos de fragilidade óssea apresentados no 10º BRADOO.

1. O simpósio internacional da International Osteoporosis Foundation (IOF), em conjunto com a European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), abordou a nova forma de classificação de risco de fratura em baixo, alto e muito alto risco, e como manejar esses grupos de pacientes. O Dr. John Kanis, do Reino Unido, apresentou o novo algoritmo NOGG (National Osteoporosis Guideline Group) para classificação de risco de acordo com o resultado do FRAX e da idade, conforme ilustrado na Figura 1.

Vale lembrar que a Endocrine Society e a American Association of Clinical Endocrinology (AACE) usam critérios diferentes para classificar pacientes com muito alto risco de fraturas (refs.: Eastell et al., J Clin Endocrinol Metab 2019; Camacho et al., Endocr Pract 2020). A Endocrine Society usa como critérios a presença de fraturas vertebrais múltiplas ou graves, ou T-escore < -2,5 na presença de fraturas osteoporóticas, e a AACE inclui indivíduos com múltiplas fraturas, fratura recente, fratura e uso de glicocorticoide, T-escore < -3,0, alto risco de queda ou alto risco de fratura pelo FRAX (> 30% para fratura osteoporótica maior ou > 4,5% para fratura de quadril).

Na mesma sessão, o Dr. Jean-Yves Reginster falou sobre a sequência ideal de tratamento para os pacientes considerados como de muito alto risco. Existem evidências de superioridade dos medicamentos osteoformadores, como teriparatida e romosozumabe, sobre os antirreabsortivos. Romosozumabe também parece ser ainda mais efetivo em pacientes com muito alto risco de fratura. Além disso, os osteoformadores apresentam maior potência quando usados em pacientes virgens de tratamento para osteoporose. Frente a essas características, para pacientes com muito alto risco de fraturas, recomenda-se atualmente começar o tratamento com um osteoformador, seguido pelo uso de antirreabsortivo.

2. Dr. Michael McClung apresentou uma conferência sobre novas perspectivas medicamentosas para a osteoporose, e começou argumentando sobre a necessidade de novos tratamentos, já que as opções medicamentosas atuais são eficazes, seguras e bem toleradas. No entanto, as terapias atuais têm limitações, como a ocorrência de fraturas atípicas associadas ao longo tempo de tratamento com antirreabsortivos, o fato de que nenhum tratamento cura efetivamente a osteoporose, e que a maioria das fraturas não vertebrais não são prevenidas. Por esses motivos, novas formas terapêuticas para a osteoporose têm sido estudadas, mas todas ainda em fases iniciais de pesquisa.

Como medicamentos potenciais para o tratamento da osteoporose, ele citou as quinases induzidas por sal (SIKs), derivativos da serina oleoil, inibidores do proteassoma e ligantes do receptor de canabinoides. Todos esses agentes podem modular ou ativar a via Wnt de ativação dos osteoblastos ou a relação entre células adiposas e osteoblastos na medula óssea, e assim todos estimulariam formação óssea e inibiriam reabsorção óssea. Como contraponto, eles não têm especificidade pelo tecido ósseo, aumentando potencialmente os efeitos colaterais.

Outra possibilidade de tratamento seria o bloqueio de FSH, tendo em vista a associação entre níveis de FSH e perda de massa óssea durante o climatério, independentemente dos níveis de estradiol. Estudos em animais mostraram que esse bloqueio levou à melhora da massa óssea por ativação da formação óssea, além de melhora de parâmetros metabólicos e cognitivos. Atualmente estão sendo planejados ensaios clínicos para avaliar os efeitos desse tratamento não só para osteoporose, mas também para obesidade, dislipidemia e doença de Alzheimer.

Outros tratamentos potenciais são apresentados no Quadro 1.

Quadro 1. Tratamentos potenciais para a osteoporose (em fases iniciais de pesquisa)

Medicamentos candidatos ao tratamento da osteoporose – SIKs (quinases induzidas por sal) – Derivativos da serina oleoil – Inibidores do proteassoma – Ligantes dos receptores canabinoides – Anticorpos antiFSH

Potenciais estratégias terapêuticas para a osteoporose – Modulação do microbioma – MicroRNAs e exossomas – Células-tronco mesenquimais provenientes de medula óssea – Terapia antissenescência celular – Medicamentos direcionados ao aumento de massa muscular – Procedimentos locais de estimulação óssea

3. Outra sessão interessante apresentada pelo Dr. Michael McClung falou sobre o tratamento da osteoporose pós-menopausa nos diferentes estágios de vida. A conferência levantou pontos importantes, como a associação entre a velocidade de perda de massa óssea após a menopausa e o impacto sobre a microarquitetura óssea, levando ao questionamento de tratar precocemente as pacientes com perda acentuada de DMO ou grandes elevações de CTX, independentemente de outros fatores de risco. Foi comentado também o baixo risco de fratura de quadril em mulheres pós-menopausa mais jovens, abrindo espaço para medicamentos como raloxifeno, que não têm evidência de proteção contra esse tipo de fratura.

Em mulheres que fazem terapia de reposição hormonal como tratamento para osteoporose, foi sugerido o uso de bisfosfonato por dois a três anos após sua interrupção.

Para mulheres mais idosas, com doença renal crônica relacionada à idade, foi sugerido o uso de alendronato inicialmente com dose plena, seguido por metade da dose (35 mg/semana) no uso contínuo. E no caso de indicação de ácido zoledrônico para essas pacientes, foi recomendado aumentar o tempo de infusão para uma hora.

4. Foi apresentada uma sessão interativa sobre fragilidade óssea na infância, moderada pelo Dr. Luiz Claudio de Castro, com apresentações de casos clínicos pela Dra. Telma Palomo e Dra. Catarina Brasil D’Alva. A sessão discutiu importantes aspectos, como quando e como investigar fragilidade óssea na infância, e quando tratar.

Como consenso, foi apresentado que fraturas de vértebra e de fêmur devem sempre ser consideradas como atípicas em crianças, fazendo-se necessário determinar uma investigação mais ampla. Além desses sítios, fraturas significativas em ossos longos devem ser investigadas a partir da segunda fratura em crianças até 10 anos e a partir da terceira fratura em indivíduos até 19 anos. Tal investigação deve buscar causas secundárias ou genéticas para fragilidade óssea — entre as causas genéticas, merecem destaque a osteogênese imperfeita, amplamente discutida pela Dra. Telma, e a hipofosfatasia.

Dra. Manuela Rocha Braz – Clique para ver o CV Lattes

imagem: iStock