Vigilância ativa na América Latina: panorama e características essenciais dos nódulos monitorados

Durante o XXI Encontro Brasileiro de Tireoide, ocorreu a mesa-redonda “SBEM e LATS: Vigilância ativa na América Latina”. O Dr. Fabián Pitoia foi o primeiro orador, apresentando um panorama estatístico desse cenário, que trazemos a seguir em tópicos.

— Vigilância ativa ao redor do mundo: o crescimento de nódulos sob vigilância ativa em até três milímetros é bastante semelhante em diferentes publicações, tanto no mundo oriental quanto ocidental, sem mais crescimento ou perto de 10% de crescimento em 10 anos de acompanhamento.

— O maior artigo publicado mostrou recentemente um crescimento de 6,6% em 20 anos de acompanhamento.

— Indo para a experiência latino-americana: dados de 2017 mostram que a aceitação da vigilância ativa na Argentina foi muito baixa, apenas 25%, com aumento dos nódulos em mais de três milímetros em 17% dos casos.

— No Brasil, foi mostrada uma aceitação da vigilância ativa de 84% com 1,4% de aumento.

— Um estudo prospectivo tentou mostrar se algo mudou em três ou quatro anos em relação à aceitação. Na Argentina: não mudou em 2020, com 25% de aceitação. Pela primeira vez, foi mostrada a presença de metástase em linfonodos em 5% dos pacientes. A aceitação da vigilância ativa mudou no Japão. No início da prática, era cerca de 30%, mas aproximadamente 20 anos depois foi para 88%. Nos EUA, essa aceitação parece ser muito baixa. Na Coreia, a aceitação aumentou rapidamente: de 2018 a 2022, foi de 34% para 64%. O Brasil reportava 84%. E o Canadá, entre 70% e 79%.

— Em estudo prospectivo para pacientes com câncer de tireoide de baixo risco ou provavelmente de baixo risco, apenas 25% aceitaram vigilância ativa. E 75% passaram rapidamente para a cirurgia. A maioria desses pacientes optou, junto com os cirurgiões, pela tireoidectomia total em vez da lobectomia. Resultado: paralisia permanente das cordas vocais em 2,2% dos pacientes e hipotireoidismo em cerca de 5% deles. Para o Dr. Pitoia, é uma porcentagem alta para um câncer de tireoide de baixo risco.

Características de nódulos

Na sequência da aula do Dr. Fabián Pitoia, a Dra. Carolina Ferraz trouxe ideias bem relevantes sobre as características de nódulos. “Quando propomos a vigilância ativa, analisamos o aspecto do nódulo, do paciente e da equipe que vai acompanhá-lo”, pontuou.

De acordo com a especialista, em princípio, é preciso classificar o nódulo em ideal, apropriado ou inapropriado para a vigilância ativa, e o endocrinologista não pode se contentar apenas em ler o laudo, mas sim aprender a ver a imagem, considerando também os cortes longitudinal e transversal.

A quantidade de parênquima em volta do nódulo, a localização subcapsular, extravasamento da cápsula e o contato com a traqueia ajudam a definir se o nódulo é ideal, apropriado ou inapropriado para vigilância ativa. O jeito que o nódulo encosta na traqueia é importante: se ele fizer um ângulo menor do que 90 graus, significa que só tem um contato, não significando sinal de invasão.

Para a endocrinologista, porém, apesar de entender o nódulo, o principal preditor para o êxito ou o fracasso da vigilância ativa é justamente o tempo. É o acompanhamento que dirá se o nódulo é indolente — o que representa praticamente 80% dos casos de microcarcinomas papilíferos de tireoide — ou se tem um comportamento agressivo.

Existe o padrão em que o nódulo cresce um pouco, porém depois estabiliza. Tem aquele que vai crescer continuamente; o que fica estável durante anos e lá na frente vai crescer; e tem aquele que diminui de tamanho. Então como saber qual desse nódulo acompanhar, qual seu padrão? Talvez a resposta esteja no marcador molecular.

Em relação ao aspecto molecular, o papel do BRAF e do TERT para o microcarcinoma papilífero precisa de mais estudos, principalmente com maior tempo de acompanhamento. Já os microRNAs parecem mostrar uma capacidade boa de prever o comportamento agressivo ou indolente, porém ainda há muito poucos estudos na literatura.

Então, na prática, se o paciente já chegar com o teste molecular mostrando BRAF positivo, TERT ou alta expressão do miR-146b, um nódulo pequenininho, microcarcinoma papilífero, a recomendação é para acompanhar esse paciente de perto, porque necessitamos de outro fator associado a essas mutações para garantir maior progressão de doença: provavelmente, é preciso de fato um nódulo maior com essas alterações para ver progressão de doença. Assim, não precisa precipitar o paciente a operar, mas acompanhá-lo de perto, a cada seis meses, e o tempo ainda vai conseguir dizer melhor se o nódulo terá um crescimento acelerado ou não.

Aspecto psicológico

A última aula foi do Prof. Álvaro Sanabria (Colômbia), que falou do comportamento psicológico de médicos e pacientes na vigilância ativa. O perfil do médico maximalista, conforme seu vocabulário, pode influenciar a decisão pela vigilância ativa ou não pelo paciente. Tudo depende de como o médico expõe o tema ao paciente.

Mensagem final

A vigilância ativa é uma das opções para o manejo do câncer papilífero de baixo risco e menor que 1,3 cm. Já está embasado cientificamente pelas últimas diretrizes. O aspecto do nódulo ainda é a principal informação para se colocar o paciente na vigilância ativa. Classificá-lo como ideal ou adequado, saber olhar o ultrassom, é importantíssimo. E o tempo é que dirá, por enquanto, se esse nódulo vai ser mais agressivo ou não. Vale lembrar que, ao oferecer a vigilância ativa ao paciente, o médico deve fazê-lo de forma neutra, observando o tipo de comunicação.

Dra. Carolina Ferraz colaborou para este texto – clique para ver CV Lattes

imagem: iStock