Orbitopatia de Graves: estratificação, qualidade de vida e o papel do endocrinologista

A doença orbitária autoimune, ou orbitopatia de Graves, ganhou muito destaque recentemente em função das novidades terapêuticas e de uma reorganização da forma de avaliar e planejar o tratamento dos pacientes com doença autoimune tireoidiana associada à orbitopatia de Graves.

No XXI Encontro Brasileiro de Tireoide, houve uma série de atividades programadas para debater a aplicação dessas novidades no tratamento e uma discussão dessa reorganização do consenso da Sociedade Americana de Tireoide em conjunto com a Sociedade Europeia de Tireoide sobre como avaliar, estratificar e planejar o tratamento do paciente com doença orbitária autoimune.

Os grandes destaques

O consenso, que saiu em 2022 e está sendo amplamente divulgado pelas sociedades científicas, traz alguns aspectos importantes. Na minha visão, o primeiro trata sobre o papel do endocrinologista, que é o profissional que deve sempre observar a normalização da função tireoidiana quando há hipertireoidismo, ou seja, buscar o eutireoidismo.

É sempre bom recordar a importância do TRAb, seja total, seja estimulador, já que o TRAb tem um papel relevante na avaliação tanto no início quanto durante e após o tratamento, pensando em taxas de recorrência ou de menor remissão da doença tireoidiana autoimune do hipertireoidismo.

Um segundo destaque se refere às questões relacionadas à qualidade de vida do paciente: o quanto a doença orbitária impacta a qualidade de vida? Há ferramentas para lidar com isso? Como estratificar?

É fundamental que o endocrinologista:

1. Reconheça a atividade da doença autoimune orbitária usando a escala Clinical Activity Score (CAS), que avalia a variedade de hiperemia da conjuntiva, dor e fenômenos inflamatórios gerais na órbita;

2. Reconheça a gravidade por meio da escala do Grupo Europeu de Orbitopatia de Graves (EUGOGO), que avalia proptose e fenda palpebral, por exemplo.

A partir desses reconhecimentos, o endocrinologista deve seguir a estratificação do paciente por doença orbitária. Estratificar significa: quanto mais inflamado ou menos inflamado, quanto mais grave ou menos grave.

Portanto cabe a nós um esforço para além de buscar o eutireoidismo, ficarmos atentos à qualidade de vida, à estratificação de gravidade e à atividade e, a partir daí, entender que podemos acompanhar normalmente o quadro leve. Já os quadros moderados a graves devem ser referenciados a um oftalmologista e/ou oculoplasta com experiência no seguimento e tratamento desses casos.

Mas por que isso?

Porque outra parte importante foi a organização do sistema de tratamento: tanto o EUGOGO 2021 quanto o consenso conjunto entre American Thyroid Association e European Thyroid Association (ATA + ETA 2022) não deixam de destacar a importância do glicocorticoide. Para o paciente com orbitopatia moderada ou grave, o glicocorticoide deve ser preferencialmente endovenoso. Já a via oral fica indicada aos quadros mais leves. O ATA + ETA estrutura as doses, a frequência e qual o melhor esquema.

Nos casos de falha com uso do glicocorticoide, o consenso ATA + ETA propõe pensar em um novo ciclo, mas não exclui outros fármacos como o rituximabe, que pode ser um outro caminho para controle da doença orbitária.

Ambos os consensos falam sobre casos em que a questão é a proptose ocular e a diplopia. Nessas situações, o corticoide tem menor eficácia e menor desfecho favorável, lembrando que o glicocorticoide é muito bom para a fase ativa e diminui o CAS. Portanto há sugestão para uso de novos fármacos como o teprotumumabe, que tem uma modulação do setor de IGF, se mostrando eficiente na proptose e diplopia.

Em suma: debatemos a estratificação, a qualidade de vida e a importância do papel do endocrinologista em reconhecer a doença orbitária grave. E também as medidas gerais, obviamente, como cessar tabagismo e pensar no selênio em alguns casos, ainda que sejamos um país, teoricamente, sem deficiência de selênio.

Há muita informação que está sendo publicada e todas são bem-vindas: mais capilaridade ou divulgação apenas servirá para beneficiar o paciente e nós, endocrinologistas.

Adriano Namo Cury — Clique para ver o CV Lattes

imagem: iStock