Evidências sugerem o coronavírus como um gatilho para diabetes tipo 1

No momento atual têm sido feitas várias correlações entre infecção por covid-19 e diabetes, considerado um importante fator de risco para uma evolução complicada da doença viral. Por outro lado, vem sendo observado nos pacientes com covid-19 aparecimento de novos casos de diabetes com distúrbios metabólicos graves, assim como complicações dos quadros preexistentes, com importante aumento das necessidades de insulina. Essas manifestações do diabetes desafiam o manejo clínico e sugerem a existência de uma importante fisiopatologia relacionando covid e diabetes^1,2,3,4.

Um estudo de curta duração realizado na Alemanha, reunindo diversos centros de atendimento a pacientes diabéticos, foi recentemente publicado com um título bem desafiador: Ketoacidosis in Children and Adolescents With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes During the COVID-19 Pandemic in Germany³.

O objetivo do trabalho foi fazer o registro de casos de diabetes tipo 1 com cetoacidose, recém-diagnosticados, no período de março a maio de 2020, e realizar a comparação com o mesmo período em 2018 e 2019. Foram diagnosticados 532 crianças e adolescentes (primo descompensação), com média de idade de 9,9 anos (5,8 – 12,9), sendo 238 (44,7%) em cetoacidose, dos quais 103 com quadro grave. Feitos os ajustes apropriados de idade, sexo, etnia e procedência, a comparação mostrou uma diferença significativa na frequência de cetoacidose em relação aos anos anteriores: 24,5% em 2019 e 24,1% em 2018. Crianças menores de seis anos foram as de maior risco, correspondendo a 51,9 % dos casos em 2020, 12,2% em 2019 e 24,2 % em 2018. Os autores consideraram que o aumento de casos foi devido a vários fatores, desde menor assistência médica durante a pandemia até aspectos psicossociais.

No entanto, outros pesquisadores têm tido um olhar diferente em relação a essa questão e defendem a ideia de que o diabetes não apenas torna as pessoas mais vulneráveis, como também o vírus SARS-CoV-2 pode desencadear diabetes^1,2,3.

Infecção viral e sua associação com diabetes é um conceito bem familiar. Existem precedentes e evidências anteriores que atribuem o papel de desencadear os eventos que culminam no diabetes tipo 1 a diversos vírus (Epstein-Barr e Entero-/Coxsackie, entre outros), incluindo o que causa insuficiência respiratória aguda (SARS), que também tem sido relacionado a situações de autoimunidade. De modo semelhante, a infecção por hepatite C tem sido considerada fator de risco para diabetes tipo 2^2,4.

Em relação aos coronavírus, o SARS-CoV-1 se liga ao receptor ACE2, presente nas ilhotas pancreáticas e em outros órgãos envolvidos no controle glicêmico, causando destruição celular e precipitando o aparecimento do diabetes mellitus^2,5. Existem dúvidas se o SARS-CoV-2 também utiliza os receptores ACE2 para infectar as células, mas um estudo experimental, também publicado recentemente, demonstrou que as células pancreáticas e as organelas hepáticas são muito permissivas às infecções pelo SARS-CoV-2, que infecta as células alfa e beta, comprometendo a secreção de insulina e do glucagon, mas sem comprometer a secreção de somatostatina pelas células delta^3,6.

O SARS-CoV-2 se liga a receptores ACE-2 que são expressos em vários órgãos e tecidos, incluindo as células pancreáticas, tecido adiposo, intestino delgado, fígado e rins (Quadro 1).

Quadro 1. Função do gene ACE2⁶

• Responsável pela expressão da proteína ACE2
  
  
• Proteína ACE2 é expressa na superfície celular
  
  
• Homóloga ACE (ECA, enzima conversora da angiotensina)
  
  
• ACE-regulação da pressão arterial (sistema renina-angiotensina)
  –  Vasoconstrição e elevação da pressão arterial
  
  
• ACE2 – ação inversa da ACE
  –  Vasodilatação e diminuição da pressão arterial
  
  
• Gene ACE2 mais expresso em pacientes com doenças crônicas
  
  
• Maior suscetibilidade à infecção pelo coronavírus
  
  
• Entrada do SARS-CoV-2 nas células é feita pela ligação da proteína spike do vírus com o receptor ACE2

O vírus induz a produção de interleucinas que desencadeiam um estado inflamatório grave, podendo impedir o funcionamento do pâncreas⁶.

Existe um suporte científico para sustentar a hipótese de um potencial efeito diabetogênico da covid-19, além da resposta ao estresse relacionado a uma doença grave. Contudo, se as alterações do metabolismo da glicose que ocorrem de forma súbita na covid-19 persistem, evoluindo como diabetes, ou remitem com a cura da infecção, é uma questão que permanece indefinida. A frequência do aparecimento de diabetes como primo descompensação e se o comportamento da doença endócrina é semelhante ao do tipo 1, tipo 2, ou é uma doença nova, também continuam sendo incógnitas, assim como se esses pacientes têm risco aumentado de desenvolver diabetes no futuro. Outra questão importante de ser avaliada é se, nos pacientes com diabetes preexistente, a covid-19 modifica a história natural da doença. Todas essas questões foram feitas por Rubino et al. em uma carta ao editor publicada no New England Journal of Medicine e que merece nossa atenção¹.

Para responder a essas perguntas, um grupo internacional de pesquisadores criou o projeto CoviDiab (covidiab.e-dendrite.com), para estabelecer um registro global de pacientes com covid relacionado a diabetes e avaliar a extensão do fenótipo dos novos casos, definidos pela hiperglicemia, sem antecedentes de diabetes e com Hb glicada normal. O registro também será estendido aos casos preexistentes de diabetes que apresentarem distúrbio metabólico grave, que serão usados para investigar aspectos epidemiológicos e a patogênese da covid-19 relacionada ao diabetes, a fim de conseguir evidências sobre a melhor forma de cuidar desses pacientes.

A história de infecção pela covid é muito recente e existem ainda muitas limitações para entendermos a evolução natural da doença; esse estudo em relação ao diabetes pode revelar mecanismos de uma nova doença¹.

Angela Spinola – clique para ver o CV Lattes

Referências

1. Rubino F, Amiel SA, Zimmet P, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(8):789-790. doi:10.1056/NEJMc2018688

2. Gentile S, Strollo F, Mambro A, Ceriello A. COVID-19, ketoacidosis and new-onset diabetes: Are there possible cause and effect relationships among them? [published online ahead of print, 2020 Aug 13]. Diabetes Obes Metab. 2020;10.1111/dom.14170. doi:10.1111/dom.14170

3. Kamrath C, Mönkemöller K, Biester T, et al. Ketoacidosis in Children and Adolescents With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes During the COVID-19 Pandemic in Germany [published online ahead of print, 2020 Jul 20]. JAMA. 2020;324(8):801-804. doi:10.1001/jama.2020.13445

4. Mallapaty S. Mounting clues suggest the coronavirus might trigger diabetes. Nature. 2020;583(7814):16-17. doi:10.1038/d41586-020-01891-8

5. Yang JK, Lin SS, Ji XJ, Guo LM. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193-199. doi:10.1007/s00592-009-0109-4 –

6. Yang L, Han Y, Nilsson-Payant BE, et al. A Human Pluripotent Stem Cell-based Platform to Study SARS-CoV-2 Tropism and Model Virus Infection in Human Cells and Organoids. Cell Stem Cell. 2020;27(1):125-136.e7. doi:10.1016/j.stem.2020.06.015

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