Covid-19 e um foco especial nas doenças neuroendócrinas
Estamos vivendo um período de incertezas e medos frente à pandemia e, como médicos, precisamos estar prontos para enfrentar esse desafio e responder aos nossos pacientes sem causar pânico, mas com informações confiáveis não só sobre a pandemia, mas também sobre as doenças em curso e as recém-diagnosticadas.
Como endocrinologistas, muitos de nossos pacientes se encaixam nos grupos de risco em caso de covid-19, como portadores de diabetes, obesidade e insuficiência adrenal, e que, além dos cuidados preventivos, precisam conhecer as medidas a tomar em caso de infecção pelo novo coronavírus.
Preocupadas com isso, várias sociedades médicas têm se manifestado, e faço aqui um resumo e comentários sobre algumas publicações, referenciadas ao final do texto, com foco especial nas doenças neuroendócrinas.
A Sociedade Europeia de Endocrinologia (European Society of Endocrinology) resume, em publicações recentes, os conhecimentos existentes sobre a covid-19, sua forma de contágio e sintomas, alerta sobre o risco de redução do número de profissionais de saúde disponíveis e sobre a necessidade de adaptação dos conhecimentos existentes à prática médica nos tempos de pandemia1,2,3.
Não há literatura suficiente para consenso sobre a melhor conduta nos pacientes com doenças neuroendócrinas nos tempos de covid-19 e as recomendações foram publicadas com base na experiência dos autores2. A maioria dos pacientes com tumores de hipófise necessita de cuidados multidisciplinares e, em alguns casos, o tratamento não pode ser adiado. A literatura apresenta os dilemas encontrados e modelos de sucesso no cuidado desses pacientes durante a epidemia, e faço aqui um resumo das publicações com foco em doença hipofisária, incluindo a nossa experiência e conduta na Divisão de Neurocirurgia Funcional do IPq no Hospital das Clínicas da FMUSP (DNF-IPq-HC-FMUSP) nos últimos meses.
QUAL A RELAÇÃO OU RISCO DIRETO ENTRE COVID-19 E TUMORES HIPOFISÁRIOS?
– A presença do tumor não é fator isolado de risco, exceto na doença de Cushing, onde o hipercortisolismo aumenta o risco de infecções e mortalidade relacionada;
– Nos outros casos, o risco está relacionado à presença de comorbidadades: hipopituitarismo, diabetes mellitus, hipertensão, obesidade e doença cardiovascular;
– Pacientes com insuficiência adrenal necessitam de atenção especial e dose adicional de reposição de glicocorticoide durante infecção por covid-19.
COMO LIDAR COM DIAGNÓSTICO RECENTE DE LESÃO HIPOFISÁRIA NOS TEMPOS DE PANDEMIA2
A dificuldade em acesso a consultas, atrasos na investigação completa e no tratamento acarretam risco potencial de sequelas.
INVESTIGAÇÃO
– História clínica e sintomas devem ser cuidadosamente avaliados durante consulta presencial ou a distância, incluindo avaliação de comorbidades;
– Perfil hormonal básico incluindo cortisol, T4 livre, TSH, prolactina, IGF-1, testosterona (em homens) e, em casos suspeitos, teste de rastreio para doença de Cushing (ver item específico);
– Avaliação visual, se houver queixa clínica, com realização de campimetria;
– Realização de imagem por tomografia computadorizada (CT) ou ressonância magnética (RM) preferencialmente antes e após contraste se houver segurança para isso.
MANEJO E TRATAMENTO DE PACIENTES RECÉM-DIAGNOSTICADOS2
Prolactinomas
– Pacientes sem perda visual podem ter o tratamento postergado ou iniciado com doses baixas de agonista dopaminérgico (AD) mesmo durante consulta virtual;
– Macroprolactinomas com perda visual devem ter o tratamento com AD iniciado com doses progressivas na dependência da tolerância e a avaliação clínica deve ser realizada a intervalos curtos, mesmo virtuais, com relato do próprio paciente sobre a melhora visual e, se necessário, repetir a campimetria após duas ou três semanas para indicar se o tratamento deve ser modificado.
Tumores sem alteração visual ou hormonal (achado incidental)
– Esses pacientes podem ter sua avaliação clínica e manejo postergados por alguns meses (o ideal é que seja menos de seis meses).
Tumores com alteração visual, exceto prolactinoma
– Nos pacientes com piora visual significativa, com exceção dos prolactinomas, a cirurgia é o tratamento de escolha, mesmo durante a pandemia. No entanto, são necessários cuidados para proteção da equipe de saúde, já que a cirurgia transesfenoidal é potencialmente local de transmissão para toda a equipe4, sendo assim é indicada pesquisa de covid-19 antes da cirurgia. Na DNF-IPq-HC-FMUSP, é feito contato telefônico antes da internação para rastrear sintomas sugestivos de covid-19 no paciente e familiares; se ausentes, o paciente interna cinco dias antes da data do procedimento e realiza exame para pesquisa da covid-19 por PCR dois dias antes da cirurgia, que será realizada após resultado negativo.
Acromegalia sem perda visual
– Pacientes com diagnóstico recente de acromegalia e sem queixas visuais podem ser avaliados inicialmente por consulta virtual para avaliação da gravidade clínica e comorbidades;
– Pacientes com doença leve podem ter o manejo da doença postergado após consulta virtual, quando pode ser explicado o curso lentamente progressivo do quadro e esclarecidas suas preocupações. Na minha opinião — e conduta na DNF-IPq-HC-FMUSP —, consideramos iniciar tratamento clínico mesmo em casos leves, ainda que com boa chance de cura cirúrgica, considerando que, como a maioria das cirurgias está sendo postergada durante a pandemia, haverá grande demanda de casos após o fim do surto viral;
– Pacientes com doença grave, mas sem perda visual, podem receber orientação para iniciar tratamento clínico com análogos da somatostatina seguindo os critérios e protocolos de cada país. Fleseriu e cols.2 recomendam iniciar em doses elevadas para tentar redução da frequência das injeções, evitando o contato frequente dos pacientes com profissionais da saúde. A associação de cabergolina pode ser indicada dependendo do resultado inicial ou mesmo como tratamento inicial em casos com GH e IGF-1 pouco elevados ou associados à hiperprolactinemia. Os autores sugerem que mesmo doses tituladas do pegvisomanto podem ser utilizadas em tumores pequenos2. Consultas virtuais e dosagens hormonais devem ser realizadas periodicamente para avaliação do resultado do tratamento, evolução dos sintomas e efeitos adversos;
– Tratamento intensivo das comorbidades como diabetes deve ser realizado e reavaliado periodicamente.
Síndrome de Cushing3
– Avaliação da gravidade do caso preferencialmente em consulta por vídeo;
– Pacientes com quadros clínicos leves podem ter a investigação diagnóstica postergada por três a seis meses;
– Pacientes com quadro moderado ou grave necessitam ser investigados e cuidados com urgência, podendo necessitar de hospitalização;
– Em todos os casos, é muito importante o tratamento das comorbidades;
– Investigação laboratorial indicada: cortisol em urina de 24 horas e supressão com dexametasona (overnight); dosagem de ACTH para permitir estratificação precoce da investigação; evitar cortisol salivar pelo risco potencial da equipe do laboratório (é desconhecido o tempo de permanência de vírus ativo nas amostras salivares).
– Diagnóstico diferencial na síndrome de Cushing
– TC de tórax e abdômen porque podem identificar carcinoma de pulmão ou de adrenal que vá necessitar de tratamento urgente;
– RM de hipófise apenas se estiverem presentes queixas sugestivas de macroadenoma;
– Os autores defendem não realizar RM de hipófise ou qualquer outra investigação diagnóstica, já que:
- Cirurgia transesfenoidal deve ser evitada pelo risco de contaminação da equipe pela formação de aerossóis4;
- Testes como CRH, desmopressina ou cateterismo do seio petroso devem ser adiados até que a prevalência da covid-19 tenha reduzido.
– Tratamento da síndrome de Cushing diagnosticada durante o período da pandemia3
– Cirurgias, de maneira geral, devem ser evitadas3, embora haja controvérsias e outros autores defendam realização de cirurgia com regras de segurança5;
– Se a gravidade do caso e a ineficácia do tratamento clínico indicarem que o risco da cirurgia deve ser enfrentado (relação custo/benefício), o procedimento pode ser realizado após teste negativo para a covid-19 e sob o maior nível de proteção para toda a equipe da sala cirúrgica3,4,5. O mesmo deve ser indicado para macroadenoma com perda visual. Caso o tamanho e localização do tumor indique bom acesso por craniotomia, esse acesso pode ser avaliado por menor risco na formação de aerossóis6;
– Comorbidades devem ser tratadas (evitar inibidor ECA?);
– Rápida normalização do cortisol é desejável e necessária para minimizar o risco;
– Inibidores da esteroidogênese adrenal (cetoconazol, metirapona) podem ser usados em todos os tipos de Cushing, mas avaliação de função hepática deve ser realizada mensalmente nos primeiros três meses. Os autores dão preferência para metirapona devido ao risco de interação medicamentosa pela ação do cetoconazol no CYP3A4;
– Antagonista do receptor de corticoide também pode ser utilizado, mas pode haver dificuldade em ajuste de dose e falta de disponibilidade em todos os países;
– Uso profilático com heparina de baixo peso molecular em pacientes com doença moderada e severa está indicado;
– Agonista dopaminérgico e análogos da somatostatina não são efetivos em todos os pacientes e não são recomendados como monoterapia nos casos que necessitam de controle urgente;
– Consulta frequente por telefone ou vídeo são indicadas para avaliar resposta clínica ao tratamento;
– Monitorizar o tratamento através de cortisol urinário.
Apoplexia2: quadro de início recente e agudo com cefaleia, náusea/vômito, perda visual, diplopia, ptose e rebaixamento da consciência
– Esses casos necessitam de avaliação clínica urgente, estabilização hemodinâmica e hidroeletrolítica, incluindo reposição de glicocorticoide, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética;
– Se o quadro visual for leve ou houver apenas prejuízo das funções dos nervos de seio cavernoso, deve ser considerada conduta conservadora com alta dose de glicocorticoide;
– Se houver quadro visual grave ou piora do quadro visual, a cirurgia deve ser indicada para descompressão de vias óticas, desde que afastada infecção ativa por covid-19 para proteger a equipe cirúrgica4,5,6. Casos com confirmação pelo vírus devem ter a conduta individualizada após discussão da equipe multidisciplinar, pesando riscos e benefícios de cirurgia vs. doses elevadas de glicocorticoide com reavaliação precoce.
MANEJO E MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES ESTÁVEIS EM ACOMPANHAMENTO2,3
– Redução das consultas presenciais é desejada para minimizar o risco dos pacientes, além de proteção da equipe de saúde, portanto recomenda-se avaliação em consulta virtual e, se não houver suspeita de piora clínica ou efeito adverso, o tratamento pode ser mantido sem alterações por seis meses;
– Comorbidades como diabetes e HAS devem ser tratadas convenientemente;
– Exames laboratoriais e de imagem devem ser adiados em indivíduos estáveis. Pacientes com compressão de vias óticas devem ser avaliados por consulta virtual, incluindo relatos dos próprios pacientes em relação à visão;
– Em tumores funcionantes, com bom controle hormonal, não se recomenda realização de imagem, já que raramente há dissociação da resposta;
– Reposição hormonal pode ser avaliada por exames hormonais e ajustada, se necessário. Na dificuldade de acesso, considerar suspender transitoriamente a reposição de GH e esteroides sexuais;
– Pacientes com indicação para radioterapia podem ter o tratamento postergado por seis meses;
– Pacientes com tumores funcionantes (prolactinoma, acromegalia e Cushing) estáveis devem manter as doses e aumentar o intervalo entre os controles laboratoriais;
– Pacientes com acromegalia controlados em análogos da somatostatina podem ter a dose da medicação aumentada, com o objetivo de aumentar o intervalo entre as injeções2;
– Pacientes com doença de Cushing3 são considerados de risco e devem ser orientados a manter distanciamento social;
– Pacientes com diabetes insipidus (DI) em uso de desmopressina via oral ou nasal têm risco de hiponatremia e a dosagem está indicada periodicamente ou quando houver sintomas sugestivos de alteração, como cefaleia e náusea. Como a realização de exames pode ser prejudicada durante a pandemia, os autores recomendam atrasar a dose da desmopressina uma ou duas vezes na semana até que o paciente apresente poliúria para prevenir hiponatremia crônica7.
Paciente com tumor de hipófise diagnosticado com COVID-19
– Consulta virtual urgente deve ser facilitada para avaliação e orientações como reposição de glicocorticoide, tratamento das comorbidades e efeitos adversos de medicações;
– Avaliar risco de associação de medicações:
- O uso de cloroquina e azitromicina ou lopinavir e ritonavir, indicados em muitos casos de covid-19, pode aumentar o intervalo QT e a predisposição para arritmia e parada cardíaca. Em acromegalia, o risco dessas medicações pode ser maior. Já a própria doença e também os análogos da somatostatina, principal grupo utilizado no tratamento, podem aumentar o intervalo QT8. Dessa forma, esses pacientes necessitam de maior monitorização sob tratamento da covid-19.
– Pacientes com insuficiência adrenal8
- Devem tomar o dobro da dose matinal do glicocorticoide assim que levantada a suspeita ou feita a confirmação diagnóstica de covid-19. Devem também aumentar a dose diária com hidrocortisona 20 mg 4 x ao dia ou prednisolona 10 mg 2x ao dia. Assim que a febre e sintomas desaparecerem, a dose deve ser reduzida progressivamente até a habitual;
- Pacientes com confirmação de covid-19 em triagem por contato que estiverem assintomáticos não necessitam alterar a dose de reposição;
- Pacientes internados por covid-19 com ou sem ventilação mecânica: a equipe responsável pelo tratamento da doença viral deve ser avisada que, independentemente da indicação ou restrição de corticoide para tratamento das complicações da covid-19, os pacientes com insuficiência adrenal não devem, em nenhuma hipótese, ter suspensa a reposição de glicocorticoide, que deve ser feita em dose endovenosa de cobertura para estresse (200 mg de hidrocortisona em 24 horas) até que haja recuperação da insuficiência respiratória.
– Pacientes com síndrome de Cushing3
- Pacientes com tosse e doença respiratória devem ter incluído no diagnóstico diferencial para covid-19 a infecção por Pneumocystis jirovecii e pode ser indicado tratamento com sulfa/trimetropina, eficaz para esse patógeno;
- Uso profilático com heparina de baixo peso molecular em pacientes com doença moderada e severa está indicado.
– Pacientes com diabetes insipidus (DI)7
- Pacientes com DI que apresentem covid-19 leve e moderada com boa evolução em casa não devem alterar a dose da desmopressina, embora a ingestão oral possa ser mais efetiva considerando que a absorção nasal possa estar prejudicada em casos de congestão nasal. O paciente deve manter a ingestão de água conforme a sede e o hábito pode ser estimulado porque perdas insensíveis por febre e taquipneia podem estar aumentadas;
- Pacientes internados com covid-19 sem DI têm apresentado maior risco de hipernatremia e desidratação, o que pode ser piorado se o paciente tiver DI. Nesses pacientes, o tratamento é realizado com fluidos hipotônicos em Unidade de Terapia Intensiva, com cuidado para prevenir edema pulmonar. É uma situação que vai exigir equipe multidisciplinar e manter hipernatremia discreta (< 155 nmol/L), podendo ser uma alternativa7;
- Já nos casos hospitalizados, especialmente quando houver complicações respiratórias, o risco de disnatremia aumenta significativamente, e um endocrinologista da equipe hospitalar deve sempre acompanhar a internação desses pacientes. A literatura tem mostrado que frequentemente ocorre atraso ou supressão de dose da desmopressina na fase inicial de internação em pacientes com DI10; essa possibilidade durante internação por covid-19, com consequente hipernatremia e desidratação, aumenta o risco de episódios trombóticos já descritos na infecção, e ao menos doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular devem ser prescritas7. A via de escolha para administração da desmopressina será parenteral (intravenosa preferencialmente) e será necessário monitorar volume e osmolaridade urinária e sódio plasmático a cada duas a quatro horas7.
– Hiponatremia e SIADH (G)
Embora a maioria das cirurgias eletivas tenha sido cancelada durante a pandemia, existe a possibilidade de neurocirurgias de urgência, incluindo transesfenoidal. Os pacientes devem ser orientados a limitar a ingestão de líquidos para quando tiverem sede nas duas semanas seguidas da cirurgia, a fim de evitar hiponatremia e necessidade de reinternação.
Hiponatremia é comum em internações por pneumonia, mas esse risco ainda é desconhecido durante a covid-19 e parece menor por conta da administração de diuréticos para tratamento de edema pulmonar. (G)
Cirurgia transesfenoidal em tempoS de pandemia dA COVID-194,5,6
– Relatos recentes sugerem risco importante de contaminação pelo vírus durante a cirurgia transesfenoidal de pacientes contaminados pelo novo coronavírus. Esse foi mais um motivo para a indicação de cirurgia apenas em casos urgentes ou quando existe a perspectiva de que o adiamento da cirurgia possa acarretar sequelas;
– Casos eletivos devem ser adiados;
– Recomenda-se fortemente a realização de teste para covid-19 48 horas antes da cirurgia. Em casos positivos, adiar a cirurgia até a resolução da infecção. Em emergência, quando não é possível o adiamento da cirurgia, toda a equipe da sala cirúrgica deve utilizar equipamento de alta proteção. Considerar também o risco de resultados falso-negativos, que podem colocar a equipe em risco, já que o procedimento gera aerossóis pela própria técnica cirúrgica.
COMO ALERTAR PACIENTES COM TUMOR HIPOFISÁRIO EM RELAÇÃO A RISCO?
– Cushing: pacientes devem ser informados de que o hipercortisolismo pode ter impacto na resposta imune, aumentando o risco para eles e que, portanto, o isolamento social nesse grupo pode reduzir o risco;
– Insuficiência adrenal2,9: pacientes com hipocortisolismo são grupo de risco, já que complicações e crise adrenal com aumento do risco de mortalidade podem ser desencadeadas pela infecção. Os pacientes e seus familiares devem ser informados sobre os cuidados urgentes se forem infectados por covid-19. As orientações sobre aumento da dose de reposição do glicocorticoide e administração IM ou EV de hidrocortisona em casos de infecção devem ser enfatizadas e entregues em documento como cartão de emergência (modelo do Reino Unido pode ser obtido aqui).
Também nesse grupo deve ser estimulado o distanciamento social;
– Todos os pacientes com comorbidades como HAS, diabetes mellitus e obesidade também devem ser alertados quanto à importância do controle dessas afecções e do isolamento social;
– Situações de emergência hipofisária: todos os pacientes e familiares devem ser informados sobre em que situações devem entrar em contato imediato com o serviço, como sintomas de apoplexia, crescimento tumoral ou de reposição hormonal inadequada. O acesso virtual à equipe de saúde responsável deve ser facilitado.
DE QUE MODO AS UNIDADES DE TRATAMENTO DAS DOENÇAS HIPOFISÁRIAS DEVEM SE ADAPTAR?
A prevenção ainda é o melhor cuidado e o distanciamento social e permanência em casa ainda são as medidas preventivas mais eficazes, em especial nesses grupos de risco. No entanto, isso não deve significar falta de cuidado com o tratamento das doenças hipofisárias e suas comorbidades. Para garantir a continuidade do tratamento, é recomendado:
- Oferta de consultas remotas;
- Estratificação dos pacientes em risco, para seleção dos casos que necessitem maior frequência de monitorização, agendamento mais precoce e urgência de cirurgia e seleção daqueles que possam ter as consultas e exames adiados por três a seis meses;
- Necessidade de estreita colaboração entre equipe de administração e de saúde para garantir recursos, remarcação de consultas e implementação de consultas virtuais;
- Disseminação de informação e suporte específico aos grupos de pacientes;
- Disponibilidade de insumos e medicamentos, quando fornecidos na unidade de saúde, especialmente preparações de glicocorticoide oral em quantidade suficiente para o aumento de dose em situações de estresse infeccioso. Considerar fornecimento de medicações em quantidade suficiente para períodos maiores que o habitual ou mesmo envio pelo correio;
- Ao final da epidemia, no retorno da rotina de atendimento, os pacientes devem ser reavaliados quanto à necessidade ou não de retorno de medicações que tenham interrompido, da mesma forma que indicações de procedimento como cirurgia e radioterapia que tenham sido feitas antes da epidemia devem ser reavaliadas.
Dra. Nina R. C. Musolino – clique para visualizar CV Lattes
Referências
imagem: iStock
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