Hipogonadismo secundário associado à obesidade masculina: estudo de caso

Dados de 2021 estimam que aproximadamente um bilhão de homens acima de 25 anos no mundo vivem com obesidade, e sua prevalência segue em progressiva ascensão. Projeções indicam que, até 2050, cerca de 60% da população mundial poderá apresentar obesidade. Essa elevada prevalência se associa a importante carga de morbidade e mortalidade. Além das reconhecidas complicações metabólicas e cardiovasculares, o excesso de adiposidade pode comprometer o eixo gonadal masculino, levando ao desenvolvimento do hipogonadismo secundário associado à obesidade masculina (MOSH, do inglês male obesity-associated secondary hypogonadism).

Homens com obesidade podem apresentar níveis de testosterona total abaixo dos valores de referência em decorrência da redução da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG). Quando a fração livre permanece dentro da faixa de normalidade, essa condição não caracteriza hipogonadismo verdadeiro, mas sim um estado de redução isolada da testosterona total. Por outro lado, graus mais avançados de obesidade, particularmente aqueles com índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m², associam-se com maior frequência à redução também da testosterona livre com gonadotrofinas inapropriadamente normais ou baixas, configurando o hipogonadismo hipogonadotrófico associado à obesidade.

Os principais mecanismos fisiopatológicos atribuídos ao MOSH incluem a resistência central à leptina, com consequente supressão da kisspeptina, e a ação das citocinas inflamatórias, como interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1β (IL-1β), no hipotálamo. Esses processos culminam na redução da secreção e da pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).

O diagnóstico se baseia na suspeição clínica diante de sintomas compatíveis com hipogonadismo, como redução da libido e disfunção erétil, e na confirmação bioquímica por meio da dosagem matinal, em jejum, da testosterona total e/ou livre, repetida em pelo menos duas ocasiões, evidenciando valores reduzidos associados a níveis de LH e FSH baixos ou inapropriadamente normais. É fundamental excluir outras etiologias de hipogonadismo secundário, como hiperprolactinemia, hemocromatose e uso de fármacos supressores do eixo gonadal, incluindo opioides e glicocorticoides. A ressonância magnética da sela túrcica está indicada na presença de deficiência grave de testosterona (por exemplo, < 150 ng/dL), hiperprolactinemia ou deficiência de outros hormônios hipofisários.

O tratamento preconizado é baseado na modificação do estilo de vida, incluindo adoção de padrão alimentar saudável com déficit calórico planejado, prática regular de atividade física e adequação do sono, com o objetivo de reduzir a adiposidade corporal e, consequentemente, promover o restabelecimento do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Evidências demonstram que a perda ponderal está associada à elevação proporcional dos níveis de testosterona, sendo que reduções em torno de 10% do peso corporal já podem resultar em melhora significativa dos níveis hormonais, enquanto perdas superiores tendem a promover recuperação mais consistente do hipogonadismo funcional.

Os análogos do GLP-1 têm emergido como estratégia adjuvante no manejo do hipogonadismo secundário associado à obesidade, sobretudo em virtude de seu efeito expressivo na redução ponderal. Estudos recentes demonstram aumento da testosterona total com preservação das gonadotrofinas, além de possível melhora em parâmetros seminais. A maior parte desses benefícios parece estar relacionada à perda de peso e à melhora metabólica. No entanto, ainda são necessários estudos de longo prazo para avaliar desfechos reprodutivos e segurança nessa população.

A terapia de reposição de testosterona (TRT) pode ser considerada em homens com hipogonadismo confirmado e sintomas persistentes, que não desejem fertilidade no curto prazo e não apresentem contraindicações ao tratamento, especialmente após tentativa adequada e sem sucesso de modificação do estilo de vida e perda ponderal. Ainda são necessários ensaios clínicos randomizados de maior duração para definir com maior precisão os benefícios e riscos da terapia com testosterona em homens com hipogonadismo associado à obesidade. Até que tais evidências estejam disponíveis, a reposição de testosterona não deve ser recomendada rotineiramente nesse contexto.

O caso clínico apresentado pela Dra. Marília Bortolotto descreve um paciente do sexo masculino com redução da libido, ginecomastia e níveis reduzidos de testosterona, associados a gonadotrofinas inapropriadamente normais, além de obesidade grau III, corroborando o diagnóstico de hipogonadismo secundário associado à obesidade após exclusão de outras etiologias. Para melhor investigação da ginecomastia, foram solicitados ultrassonografia testicular, dosagem de β-hCG e alfafetoproteína, cujos resultados se encontravam dentro da normalidade, reforçando a hipótese de ginecomastia secundária ao hipogonadismo funcional. Após a instituição de mudanças no estilo de vida e tratamento medicamentoso da obesidade, observou-se redução significativa da gordura corporal total e da adiposidade visceral, com melhora da composição corporal, dos sintomas clínicos e da qualidade de vida, além de normalização dos níveis de testosterona.

O caso reforça o caráter funcional e potencialmente reversível do hipogonadismo associado à obesidade, ressaltando a importância de priorizar a perda ponderal como eixo terapêutico e de evitar intervenções hormonais precipitadas antes da adequada abordagem da obesidade.

Referências:

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2. De Silva NL, Papanikolaou N, Grossmann M, Antonio L, Quinton R, Anawalt BD, Jayasena CN. Male hypogonadism: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Oct;12(10):761-774. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00199-2. Epub 2024 Aug 16. PMID: 39159641.

3. Corona G, Vignozzi L, Sforza A, Mannucci E, Maggi M. Obesity and late-onset hypogonadism. Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15;418 Pt 2:120-33. doi: 10.1016/j.mce.2015.06.031. Epub 2015 Jul 2. PMID: 26143633.

4. Grossmann M. Hypogonadism and male obesity: Focus on unresolved questions. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 Jul;89(1):11-21. doi: 10.1111/cen.13723. Epub 2018 May 16. PMID: 29683196.

Marilia Bortolotto Felippe Trentin – clique para visualizar o CV Lattes
Karla Borges Daniel – clique para visualizar o CV Lattes