Ecos do CBEM 2022: Desafios no diagnóstico e tratamento da hiperprolactinemia

Em 6 de setembro de 2022, no 35º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, ocorreu a mesa-redonda Desafios no diagnóstico e tratamento da hiperprolactinemia. Foram três palestras com informações muito úteis para o manejo de pacientes portadores de prolactinomas. A Dra. Andrea Glezer traz abaixo um resumo dos principais pontos dessa atividade para quem não pôde assistir.

“Minha palestra foi Prolactinomas resistentes ao tratamento farmacológico. Sabe-se que a cabergolina é o tratamento padrão-ouro para os prolactinomas, sendo eficaz no controle da hiperprolactinemia em mais de 80% dos casos, além de promover a redução tumoral em 50% a 100% dos pacientes. No entanto, 10% a 20% dos pacientes são resistentes, ou seja, não apresentam normalização dos níveis séricos de prolactina, com ou sem redução tumoral, na maior dose de cabergolina tolerada, que pode chegar a 3,5 mg semanais.

Os fatores prognósticos relacionados à resistência são: sexo masculino, tumores maiores e mais invasivos e relacionados a causas genéticas (mutações no MEN-1 e AIP), estas últimas relacionadas ao diagnóstico em faixa etária mais jovem. O principal mecanismo relacionado à resistência é a menor expressão do receptor de dopamina tipo 2 nas células tumorais, alvo da cabergolina. As principais estratégias nesses casos são: escalonamento da dose de cabergolina (com vigilância ativa para os efeitos colaterais), tratamento cirúrgico, radioterapia e, nos casos agressivos ou carcinomas, a quimioterapia com temozolomida. Esses pacientes devem ser acompanhados em centros de referência, por equipes multidisciplinares. Estudos recentes apontam para outros mecanismos envolvidos na resistência, abrindo novas possibilidades terapêuticas para um futuro próximo.

A segunda palestra foi Hipogonadismo persistente após tratamento convencional, nos homens, ministrada pelo Prof. Julio Abucham, da Unifesp. Ele ressaltou que, apesar de o tratamento com cabergolina normalizar a prolactina sérica na maioria dos casos, 40% dos homens podem persistir com hipogonadismo. Nos macroprolactinomas, a frequência na literatura variou de 21% a 73%. A fisiopatologia do hipogonadismo se deve à hiperprolactinemia, que, via kisspeptina, inibe a secreção pulsátil de GnRH no hipotálamo, que por sua vez reduz a secreção e pulsatilidade das gonadotrofinas secretadas pela hipófise.

Além disso, em macroprolactinomas, pode haver a compressão tumoral dos gonadotrófos e a compressão da haste hipofisária, reduzindo ainda mais a chegada do GnRH na hipófise normal remanescente. Portanto o hipogonadismo tem menor chance de reversão nos casos de tumores maiores e mais invasivos. A administração de testosterona exógena reverte o hipogonadismo e é o padrão-ouro, porém esse tratamento é incompatível com a fertilidade. Nesses casos, o citrato de clomifeno pode ser utilizado. O clomifeno é um SERM (modulador seletivo do receptor de estrógeno), com baixa atividade estrogênica e de administração oral.

Dr. Abucham mostrou estudo publicado por seu grupo, no qual 14 pacientes portadores de prolactinoma, sete deles em normoprolactinemia e todos em hipogonadismo, foram tratados com clomifeno 50 mg/d por 12 semanas. Houve normalização dos níveis séricos de testosterona em 70% dos casos, com melhora na disfunção erétil e qualidade do espermograma. O especialista ressaltou a importância de acompanhar os níveis séricos de prolactina durante o tratamento e que esse tratamento pode ser utilizado por curto prazo nos pacientes que desejam fertilidade. Fora isso, o uso da testosterona exógena é recomendado.

A seguir, Dr. Lucio Vilar, da Universidade Federal de Pernambuco, falou sobre Retirada do agonista dopaminérgico: quando e como?. Ele mencionou o Consenso da Endocrine Society de 2011 sobre hiperprolactinemia, no qual se sugere a redução gradual e suspensão em pacientes portadores de hiperprolactinemia, tratados por ao menos dois meses com agonista dopaminérgico, com normalização da prolactina sérica e redução tumoral, preferencialmente os casos com desaparecimento da lesão no exame de imagem.

Dr. Vilar apresentou diversos trabalhos na literatura que avaliaram a remissão da hiperprolactinemia após a suspensão do agonista. Também enfatizou os achados de duas meta-análises: a primeira, publicada em 2010, incluiu pacientes tratados com cabergolina e bromocriptina, e a taxa de remissão foi de 20%. A segunda, publicada em 2015, inclui apenas pacientes tratados com cabergolina, e a taxa de remissão foi de 35%. Fatores relacionados a maior taxa de remissão, a depender do estudo, foram menores níveis de prolactina iniciais, tempo de tratamento medicamentoso (pelo menos dois anos), obtenção de normoprolactinemia, redução tumoral (mesmo sem desaparecimento da lesão tumoral na ressonância magnética) e baixas doses de cabergolina no momento da suspensão, além de gestações prévias, menopausa e outras modalidades de tratamentos realizados (cirurgia e/ou radioterapia).

De acordo com o especialista, a maior parte dos pacientes recorre no primeiro ano após a suspensão da droga e que, portanto, a vigilância mais frequente dos níveis de prolactina deve ser feita nesse período, além da reavaliação da reintrodução da droga não apenas pela elevação da prolactina sérica, mas também pela recorrência de sintomas. Dois trabalhos na literatura, um do grupo do Dr. Vilar, demonstram ser possível nova tentativa de suspensão do agonista, após falha da primeira, com sucesso em cerca de 30% dos casos. Porém ainda não se sabe em quais pacientes e em quanto tempo após a primeira recorrência haveria maior chance de remissão.”

Andrea Glezer – clique para ver CV Lattes

Imagem: iStock